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游泳肩的表现及相关康复训练
关键词:游泳教学视频 水上救生
肩痛发生的征兆包括:活动度的弧度改变、活动度降低、冈上肌和冈下肌乏力、肩胸稳定肌乏力、肩胸关节神经肌肉控制差、关节松弛、多方向的不稳定、躯干和腹肌核心稳定性缺乏。肩痛影响到运动表现,限制了肩关节的活动,休息或夜间时有疼痛、不稳定感觉。
体检可以发现肩关节前侧或前外侧的压痛和痛弧的存在,肩关节抗阻外展试验阳性,肩关节撞击试验阳性。Klaus Bak研究36名肩痛运动员,其中23名是单侧,16名是双侧。临床发现双侧痛时间(平均104周)明显比单侧痛(平均 33周)时间长,12个肩表现出撞击症,没有肱骨头的过度移位。25个肩撞击症伴随着盂肱移位增加和肩关节前脱位恐惧试验阳性。4名运动员肩关节活动过度,表现出双侧撞击症和肱骨头过度位移,尤其是前下方最常见。4名运动员肩有肱骨头过度位移和前脱位恐惧症,没有撞击症。有症状的肩关节比无症状的肩关节更缺乏协调性[18]。撞击症的Hawkins'试验比Neer's试验更敏感。游泳运动员肩痛的临床表现不同,大多数表现撞击症和肱骨头前下方位移增加,前脱位恐惧试验阳性。这种非创伤性不稳定可能由于前下方囊韧带复合体的磨损。不同的临床表现可能代表相同情况的不同阶段。
Dunn提出以下几项判断游泳肩时需要重点考虑的因素:在划水阶段哪个阶段感觉到痛,哪里痛,有没有不稳定感,随着疼痛开始动作技术有没有改变,训练中什么时候疼痛增加,此外,可以进行一些相关的定量测试对肩关节的损伤进行评估。
游泳肩的生物力学改变
通常很难辨别骨骼肌系统对于重复性训练产生的适应性和力学动作模式的病理改变。如关节囊韧带的松弛度增加很可能是一种为了增加关节活动范围和所需承受压力而产生的适应性。所以可以通过一些测试进行定量评估分析。
内外旋等速肌力
Fowler对119名游泳运动员和51名非游泳运动员进行了等速测试,发现游泳队员肩关节内旋肌力很强,外旋肌力正常,内外旋肌力比值异常[20]。Falkel的研究发现患有游泳肩的运动员外旋肌肉耐力和内旋肌肉耐力比值(42%)比无肩痛游泳运动员(56%)和非游泳运动员(68%)更低[21]。一旦比值低于 50%,外旋肌肉耐力就不足以保持摆臂阶段正确的技术动作,更容易出现撞击症状。Klaus Bak研究发现痛肩比不痛肩的向心内旋和离心内旋的比值降低,功能比(离心外旋:向心内旋)痛肩比不痛肩显著性增高[22]。痛肩表现出外旋活动度增加和内旋活动度减少,这一结果表明游泳肩的预防或康复不能仅限于加强肩关节外旋肌肉的力量。还应该注意改正内旋力量可能存在的不足。研究还发现肩关节活动度的变化和肩痛没有相关性。从以上的研究结果均可以看出游泳肩患者的内外旋等速肌力比值比正常值高。
肩周肌群的肌肉活动
正常的肩关节肌肉活动模式
Pink通过研究正常运动员肩关节12块肌肉表面肌电活动。发现肩袖的每块肌肉在整个游泳动作周期的肌电活动水平不同。肩胛下肌是唯一在整个动作过程中都参与活动的肌肉。而且,整个动作周期中肩胛下肌的最低收缩水平是其最大等长收缩值的 26%。前锯肌也在不断活动,其活动水平高于 20%最大等长收缩(MVIC)。Monad的研究发现肌肉可以在一定的肌电水平持续活动而不产生疲劳,这个肌电水平的上限就是15%~20%MVIC。当整个动作过程中肩胛下肌和前锯肌都高于20%MVIC时,很容易发生疲劳。
游泳肩的肌肉活动模式
游泳肩患者的肩关节肌肉活动模式会发生改变。
Scovazzo的实验研究了游泳肩的肩部肌肉肌电图(EMG),发现三角肌在整个游泳技术动作过程中保持着相似的肌电图模式,且肌电活动减少。冈下肌肌电活动明显增加,而肩胛下肌活动明显减少[26]。这很可能是一种保护机制,外旋肌群的肌电活动增加是为了保护肩峰下区域,同时拮抗较强的内旋动作。菱形肌和斜方肌上部在手入水时肌电活动减少。菱形肌在划水中期活动明显增加,前锯肌活动明显减少,破坏了正常的肩肱节律,引起肩胛骨的下旋而不是上旋。从而导致肩峰下组织被撞击,引起疼痛。
Wadsworth和 Bullock-Saxon发现肌肉活动的时机也非常重要。伤侧肩斜方肌上部、下部和前锯肌的活动时机明显不同。伤侧的前锯肌使肩胛骨上旋,机体为了减少疼痛,菱形肌会尽力稳定肩胛骨。因此,这种功能障碍模式促成了撞击症。盂肱关节两块最大、最有力的内旋肌也是水下划水阶段主要用力肌,没有明显差异。因此,胸大肌和背阔肌的肌电活动与正常肩关节相似。胸大肌、背阔肌、小圆肌、三角肌后部或冈上肌的肌电活动没有显著的不同。虽然冈上肌是撞击症中最常涉及的肌肉,可能会有不同的肌电反应,但是该研究并没有发现不同。三角肌前部、中部、冈下肌、肩胛下肌、斜方肌上部、菱形肌和前锯肌有显著的变化。肩胛骨的3个稳定肌肌电活动明显减弱。由此可见,游泳肩患者的肩关节周围肌肉活动与正常肩关节相比有活动模式和活动时机上的改变。游泳肩的康复训练
大量研究证实,开展功能性专项训练是游泳肩康复中很重要的部分。康复训练重点应放在肩胛骨稳定肌,牵拉关节囊后部,增强肩袖肌力,恢复正确的技术动作。通过增加冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的力量来控制肱骨头向前位移。Falkel’s通过视频分析发现影响撞击过程的因素不仅包括外旋角度也包括时机。盂肱关节在活动范围末端的动态运动和力偶关系对正常的肩关节功能至关重要。
Davies建议肩袖训练的体位为30/30/30,即30°外展,30°肩胛位和30°对角线倾斜。30°外展保护肩袖,如果手臂处于内收位置,肱骨头将在冈上肌腱的关节侧,对肌腱产生向外挤压效果。当手臂 90°外展,90°内旋时,如果运动员有盂肱关节力偶的疼痛抑制或弱链,就会出现肩袖肌群的反射性抑制或由三角肌引起的异常切力。手臂处于肩胛位是因为它是手臂的功能位置,保护关节囊前下方,预拉伸肩袖后侧肌群。根据长度—张力曲线原理此体位可以帮助产生爆发力。外旋肌群是盂肱关节 6个方向中最弱的。30°对角线倾斜预防产生后内部的撞击,在进行盂肱关节旋转练习时比横向平面位置更舒适。
Ebaugh使用外旋肌群疲劳训练测试20名受试者,在外旋疲劳之前和之后比较肩胛动力学改变,发现在疲劳情况下肩胛骨后倾和上抬显著减少。 因此,游泳肩需要进行外旋肌耐力训练。一旦外旋肌与内旋肌的耐力比值超过 50%,疼痛将显著减轻,甚至消失。所以康复中需要注重耐力训练,以恢复正常的比值。Graichen测试了肌肉收缩时肩峰下间隙的潜在变化,12名健康受试者在手臂上抬30°、60°、90°、120°、150°时分别拍摄MRI,同时使用15 N的力引起盂肱关节内收肌群或外展肌的等长收缩。结果发现内收肌的活动导致手臂在所有的位置肩胛下间隙显著增加。该结果表明可以通过内收肌练习改变肱骨头对关节盂的位置,能够有效增加肩胛下间隙。
游泳肩是游泳项目中最常见的一种损伤,游泳肩的发生与不正确的技术动作、盂肱关节松弛、过度训练、头前伸姿势等有关,游泳肩的出现会伴随着肩周围肌肉活动模式异常以及肩关节内外旋肌力比值的改变,所以游泳肩的康复训练应该针对异常的肌肉活动模式进行纠正性训练,同时加强肩关节外旋肌肉耐力性训练。
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